Bệnh thấp tim

Bệnh thấp tim hay còn gọi thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp (Rheumatic Fever) được coi là một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo. Cho tới nay, bệnh vẫn khá thường gặp ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở người trẻ tuổi. Bệnh thường gặp từ 6-15 tuổi, nhưng không ít trường hợp xảy ra ở lứa tuổi 20.

Tại sao lại bị thấp tim?

Ngày nay, người ta đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp trên (streptocuccus A). Vì vậy mà hiện nay bệnh thấp tim đã được đẩy lùi và khá hiếm gặp ở các nước phát triển. Ở nước ta cũng có thể hoàn toàn khống chế tốt bệnh nếu chúng ta có những biện pháp giáo dục sức khoẻ tốt, sự phát triển đồng bộ về vệ sinh dinh dưỡng cũng như phát hiện kịp thời để tiêm phòng thấp sẽ hạn chế được tiến triển nguy hại đến các van tim.

Thấp tim có thể tiến triển khá âm thầm mà đến khi bị biến chứng vào tim mới phát hiện ra bệnh. Có tới gần 50% số bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp tim mà không rõ tiền sử đau khớp.

Mối liên hệ chặt chẽ giữa dịch viêm họng và thấp tim được biết rõ từ năm 1930. Bằng chứng là sự tăng rõ rệt kháng thể kháng liên cầu streptolysin O ở trong huyết thanh bệnh nhân bị thấp tim. Bên cạnh đó, người ta thấy hiệu quả rõ rệt của kháng sinh trong phòng bệnh thấp tim là một trong những bằng chứng hỗ trợ cho cơ chế trên.

Thấp tim không phải do trực tiếp liên cầu gây ra mà thông qua cơ chế miễn dịch. Thông thường, sau khoảng 3 tuần viêm đường hô hấp trên bệnh nhân mới có biểu hiện thấp tim. Một khía cạnh nữa là thấp tim rất ít khi xảy ra ở bệnh nhân dưới 5 tuổi, khi mà hệ miễn dịch chưa hoàn thiện đầy đủ nên phản ứng chéo của cơ thể chưa đủ hiệu lực gây ra thấp tim. Lớp kháng nguyên là các protein M,T và R ở lớp vỏ ngoài của liên cầu A là yếu tố quan trọng nhất gây phản ứng chéo với cơ thể. Bởi cơ thể đã sản sinh ra kháng thể chống lại các protein ở các tổ chức mô liên kết của cơ thể, loại mà có đặc tính trùng hợp rủi ro với protein của vi khuẩn. Trong số trên, protein M là yếu tố không những đặc hiệu miễn dịch mà còn là yếu tố gây thấp mạnh nhất. Có khoảng 3% số bệnh nhân bị viêm đường hô hấp trên do liên cầu nhóm A mà không được điều trị triệt để sẽ tiến triển thành thấp tim, và có khoảng 50% số bệnh nhân đã bị thấp tim bị tái phát. Nhiễm liên cầu ngoài da thường ít khi gây thấp tim.
Hình ảnh liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A.

Nhận biết thế nào?

Các dấu hiệu viêm tim

Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim. Viêm tim có thể biểu hiện từ thể không có triệu chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng hoặc tử vong. Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là: tăng nhịp tim, tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim, tim to, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim, suy tim... Suy tim thường ít gặp ở giai đoạn cấp, nhưng nếu gặp thì là biểu hiện nặng và do viêm cơ tim. Một trong những biểu hiện rất phải chú ý và là biến chứng nặng của thấp tim là viêm van tim. Hở van hai lá là một trong những biểu hiện thường gặp nhất, trong khi hở van động mạch chủ ít gặp hơn và thường kèm theo hở van hai lá. Viêm màng ngoài tim có thể gây đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ.

Viêm khớp

Viêm khớp là một biểu hiện hay gặp nhất trong thấp tim (80%) nhưng lại ít đặc hiệu. Biểu hiện của viêm khớp là sưng, nóng, đỏ, đau khớp. Thường xuất hiện ở các khớp lớn (gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu, vai..) và có tính chất di chuyển. Viêm khớp đáp ứng rất tốt với thuốc aspirin trong vòng 48 giờ. Nếu trong trường hợp đã cho aspirin đầy đủ mà trong vòng 48 giờ viêm khớp không thuyên giảm thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác ngoài thấp tim. Viêm khớp do thấp tim thường không để lại di chứng.

Múa giật Sydeham

Đây là biểu hiện của tổn thương ngoại tháp và khá đặc hiệu cho thấp tim. Các biểu hiện là những động tác vận động không mục đích và không tự chủ ở các cơ mặt, chi, giảm trương lực cơ, rối loạn cảm động. Các biểu hiện ban đầu có thể là khó viết, khó nói hoặc đi lại. Các biểu hiện này thường rõ khi bệnh nhân bị xúc động hoặc thức tỉnh và mất đi khi bệnh nhân ngủ. Múa giật Sydeham là một trong những biểu hiện muộn của thấp tim, nó thường xuất hiện sau khoảng 3 tháng sau khi viêm đường hô hấp trên. Múa giật Sydeham thường biểu hiện đơn độc trong thấp tim và gặp ở khoảng 30%. Triệu chứng này thường mất đi sau 2-3 tháng. Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như, phản ứng co giật ở một số bệnh, động kinh, rối loạn hành vi tác phong.

Nốt dưới da

Đó là những nốt có đường kính khoảng 0,5-2 cm, cứng, không đau, di động và thường xuất hiện ngay trên các khớp lớn hoặc quanh các khớp. Nốt dưới da có thể gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân bị thấp tim và thường biến mất sau khoảng vài ngày. Da ở trên nốt này thường vẫn di động bình thường và không có biểu hiện viêm ở trên.

Hồng ban vòng (erythema marginatum): Đây là một loại ban trên da bệnh nhân có màu hồng và khoảng tái ở giữa tạo thành ban vòng. Thường không hoại tử và có xu hướng mất đi sau vài ngày. Hồng ban vòng là một dấu hiệu khá đặc hiệu trong thấp tim và ít gặp (5%), thường chỉ gặp ở những bệnh nhân có da mịn và sáng màu. Hồng ban vòng thường xuất hiện ở thân mình, bụng, mặt trong cánh tay, đùi và không bao giờ ở mặt. Khi có hồng ban vòng thì thường có kèm theo viêm cơ tim.

Các dấu hiệu phụ

Sốt thường xảy ra trong giai đoạn cấp; Đau khớp được định nghĩa là chỉ đau khớp chứ không có viêm (sưng, nóng, đỏ); Ngoài ra còn có thể gặp các biểu hiện như đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp do thấp tim, đái máu, hoặc viêm màng não.. Đây là những dấu hiệu không nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim.

Ðiều trị

Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu bằng thuốc kinh điển benzathine Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin thì dùng thay bằng erythromycine.

Chống viêm khớp: phải được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán.

Aspirin là thuốc được chọn hàng đầu và hiệu quả nhất. Thường dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng. Có thể giảm liều dần dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm khớp thì cần thiết phải nghĩ đến nguyên nhân khác ngoài thấp tim.

Prednisolone được khuyến cáo dùng cho những trường hợp có kèm viêm tim nặng. Dùng kéo dài 2-6 tuần. Giảm liều dần trước khi dừng.

Một số thuốc giảm viêm chống đau không phải corticoid có thể được dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất định.

Điều trị múa giật Sydenham: bao gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm, dùng các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc như: phenobarbital, diazepam, haloperidol, hoặc steroid. Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện pháp tránh được tái phát múa giật Sydenham.

Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp là rất quan trọng, đầu tiên là nghỉ tại giường, sau là vận động nhẹ trong nhà rồi vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình thường. Chế độ này tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Điều trị suy tim (nếu có): nghỉ tại giường, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho morphin, lợi tiểu. Hạn chế ăn mặn và hạn chế uống nước, có thể dùng lợi tiểu. Digixin có thể dùng nhưng phải thận trọng vì quả tim của bệnh nhân thấp tim rất nhạy cảm, nên dùng liều ban đầu bằng nửa liều quy ước.

Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp tim cấp hai khi bệnh nhân ra viện.

Phòng bệnh thấp tim như thế nào?

Vì thấp tim là do liên cầu gây ra và có thể lây nhiễm nên những biện pháp giáo dục sức khoẻ là rất quan trọng. Hãy giáo dục cho trẻ giữ vệ sinh, không để nhiễm lạnh. Nâng cao thể chất cũng là biện pháp quan trọng trong việc chống đỡ bệnh. Một khi trẻ có các dấu hiệu viêm đường hô hấp trên cần được điều trị triệt để và sớm. Nếu có những biểu hiện đau khớp thì cần đưa ngay trẻ đến khám tại các cơ sở y tế.

Phòng bệnh cấp I: Một bước cực kỳ quan trọng trong điều trị thấp tim là loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn, cũng gọi là chế độ phòng thấp cấp I.

Cần thiết phải điều trị thật sớm nếu có thể khi phát hiện ra nhiễm liên cầu. Penicillin là thuốc lựa chọn hàng đầu vì tính hiệu quả và giá rẻ. Với bệnh nhân dị ứng với penicillin, thay thế bằng erythromycin uống trong 10 ngày. Có thể dùng marcrolide mới như azithromycin để thay thế rất có tác dụng. Có thể thay thế bằng chế độ khác là dùng cephalosporin dạng uống thế hệ I (cephalexin, cephadroxil) uống trong 10 ngày.

Phòng bệnh cấp II: Phải bắt đầu ngay khi được chẩn đoán thấp tim. Thời gian dùng thuốc luôn là câu hỏi của bệnh nhân và nói chung phụ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân. Nên dùng bằng đường tiêm. Chỉ nên dùng đường uống cho các trường hợp ít có nguy cơ tái phát thấp tim hoặc vì điều kiện không thể tiêm phòng được vì tỷ lệ tái phát thấp tim ở bệnh nhân dùng đường uống cao hơn đường tiêm nhiều. Hãy thật kiên trì và tuân thủ theo yêu cầu của bác sĩ vì chỉ một sự chủ quan cũng có thể dẫn tới hậu quả khôn lường sau này mà bạn không còn thời gian để mà hối hận.

ThS. Phan Ðình Phong