Với những thành tựu vượt bậc trong các lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, công nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi…từ năm 1980 trở lại đây, một loạt các phương pháp điều trị sỏi thận không sang chấn ( non-invasive ) hoặc ít sang chấn ( mini-invasive ) đã ra đời và ngày càng hoàn thiện. Các phương pháp chủ yếu điều trị sỏi thận ít sang chấn hiện tại bao gồm: lấy sỏi thận qua da ( percutaneous nephrolithotomy – PCNL ), tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng ( retrograde transureteral nephrolithotripsy ), lấy sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc ( transperitoneally or retroperitoneally laparoscopic pyelolithotomy ).
Lấy sỏi thận qua da
Kỹ thuật này dùng phá sỏi bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser làm cho việc lấy sỏi qua da trở nên dễ dàng hơn, được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm được tỷ lệ tai biến – biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn.
Tất cả các loại sỏi thận, nói chung đều có thể được lấy bằng đường qua da. Tuy nhiên, tuỳ theo kích thước sỏi, kỹ năng của phẫu thuật viên mà các phương pháp điều trị khác có thể được ưa thích hơn. Chỉ định PCNL hiện tại bao gồm:
- Sỏi trong túi thừa đài thận.
- Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản – bể thận cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa.
- Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn ( > 2,5 cm ), sỏi thận nhiều viên.
- Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.
Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có các rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định.
Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu, lao niệu chưa ổn định, phụ nữ có thai, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: già yếu, nhiều bệnh kết hợp, những bệnh nhân có sỏi thận trên thận dị dạng ( thận móng ngựa, thận dị dạng xoay, thận lạc chỗ ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận, khi chỉ định PCNL cần thận trọng.
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da phụ thuộc nhiều vào việc lựa chọn bênh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị kỹ thuật. Tỷ lệ hết sỏi chung theo nghiên cứu của nhiều tác giả dao động trong khoảng từ 90 – 96%, thời gian nằm viện dưới 4 ngày, và hầu hết các bệnh nhân đều có thể vận động nhẹ nhàng được sau 24 giờ.
Mặc dù PCNL là một phương pháp điều trị ít sang chấn hơn mổ hở nhưng những tai biến – biến chứng vẫn có thể xảy ra trong quá trình chọc, nong tạo đường vào đài bể thận, tán và lấy sỏi như:
- Xuyên thủng đài bể thận có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình phẫu thuật. – Tỷ lệ biến chứng chảy máu theo nghiên cứu của F. Esenberger (1991) là: cần phải truyền máu chiếm 10%; 2% phải cắt thận và 1% cần phải can thiệp làm tắc mạch.
- Nhiễm khuẩn niệu và nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra. Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi thường gặp trong các trường hợp cần tạo đường vào đài bể thận từ phía trên bờ sườn với tỷ lệ khoảng 2%.- Tổn thương thủng đại tràng gặp khoảng 0,2% các trường hợp.
TÁN SỎI THẬN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG
Sự tiến bộ vượt bậc về công nghệ chế tạo máy, nội soi niệu quản ống mềm và các loại máy tán sỏi bằng laser, điện thuỷ lực cho phép thực hiện thành công những trường hợp tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng.
Tán sỏi ngoài cơ thể tỏ ra hiệu quả trong trường hợp sỏi thận đơn giản. Chính vì lý do đó nên tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng không phổ biến, chỉ định hạn chế trong những trường hợp sau:
- Chữa sỏi thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.
- Sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp đường dẫn niệu trong thận như: sỏi nằm trong túi thừa đài thận, đặc biệt trong trường hợp sỏi nằm ở túi thừa đài trên, sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp khúc nối bể thận niệu quản…
- Sỏi thận trên bệnh nhân bắt buộc phải lấy hết sỏi: bệnh nhân là phi công, phụ nữ trẻ đang dự định có thai, bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng…
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng phụ thuộc vị trí, kích thước sỏi, trình độ phẫu thuật viên và trang thiết bị.
Tổn thương đài bể thận và niệu quản mức độ nhẹ, do yếu tố cơ học trong quá trình phẫu thuật là tai biến – biến chứng thường gặp nhất (chiếm 71% các tai biến – biến chứng). Một số ít trường hợp niệu quản hoặc bể thận có thể bị thủng lỗ nhỏ, cần phải đặt JJ stent trong 4 – 6 tuần.
Tổn thương niệu quản bể thận do nhiệt khi tán sỏi có thể dẫn tới biến chứng hẹp đường tiết niệu trên thứ phát.
Nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng chiếm khoảng 1,3%, biến chứng chảy máu nặng trong tán sỏi thận nội soi niệu quản ngược dòng hiếm gặp các trường hợp nội soi niệu quản bể thận.
III- LẤY SỎI THẬN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG HOẶC SAU PHÚC MẠC
Những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trên tiết niệu mới phát triển mạnh mẽ. Năm 1990, Clayman và cộng sự đã thực hiện thành công một trường hợp cắt thận. Thành công này đã làm nền cho sự phát triển đa dạng của các phẫu thuật trên hệ tiết niệu qua nội soi ổ bụng cả trong và ngoài phúc mạc.
Chỉ định: bệnh nhân sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc lấy sỏi thận qua da, hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại, bệnh nhân sỏi thận trên thận không bình thường về giải phẫu như thận trong hố chậu, hẹp khúc nối niệu quản bể thận cần phải phẫu thuật tạo hình, bệnh nhân có sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như sỏi cystin.
Chống chỉ định: bệnh nhân có rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định, bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn cấp tính các cơ quan khác chưa được điều trị ổn định, bệnh nhân đang có sốc do giảm thể tích máu lưu hành.
Báo cáo về thành công 5/8 trường hợp mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc, 2 trường hợp không thành công do tạo khoang sau phúc mạc thất bại và 1 trường hợp sỏi di chuyển lên đài trên thận.
Nhiều tác giả đã mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc thành công trên bệnh nhân thận lạc chỗ có sỏi đường kính tới 4 cm.
Tổn thương các động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch máu có thể phải chuyển mổ mở cầm máu.
Một số tai biến – biến chứng liên quan tới đặt trocar. Tổn thương ruột trong quá trình phẫu thuật gặp khoảng 0,13% các trường hợp, trong đó tới 69% không được phát hiện trong lúc mổ.
Nguyễn Minh Tuấn
Khoa Ngoại BV Bạch Ma
Lấy sỏi thận qua da
Kỹ thuật này dùng phá sỏi bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser làm cho việc lấy sỏi qua da trở nên dễ dàng hơn, được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm được tỷ lệ tai biến – biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn.
Tất cả các loại sỏi thận, nói chung đều có thể được lấy bằng đường qua da. Tuy nhiên, tuỳ theo kích thước sỏi, kỹ năng của phẫu thuật viên mà các phương pháp điều trị khác có thể được ưa thích hơn. Chỉ định PCNL hiện tại bao gồm:
- Sỏi trong túi thừa đài thận.
- Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản – bể thận cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa.
- Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn ( > 2,5 cm ), sỏi thận nhiều viên.
- Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.
Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân có các rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định.
Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu, lao niệu chưa ổn định, phụ nữ có thai, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: già yếu, nhiều bệnh kết hợp, những bệnh nhân có sỏi thận trên thận dị dạng ( thận móng ngựa, thận dị dạng xoay, thận lạc chỗ ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận, khi chỉ định PCNL cần thận trọng.
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da phụ thuộc nhiều vào việc lựa chọn bênh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị kỹ thuật. Tỷ lệ hết sỏi chung theo nghiên cứu của nhiều tác giả dao động trong khoảng từ 90 – 96%, thời gian nằm viện dưới 4 ngày, và hầu hết các bệnh nhân đều có thể vận động nhẹ nhàng được sau 24 giờ.
Mặc dù PCNL là một phương pháp điều trị ít sang chấn hơn mổ hở nhưng những tai biến – biến chứng vẫn có thể xảy ra trong quá trình chọc, nong tạo đường vào đài bể thận, tán và lấy sỏi như:
- Xuyên thủng đài bể thận có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình phẫu thuật. – Tỷ lệ biến chứng chảy máu theo nghiên cứu của F. Esenberger (1991) là: cần phải truyền máu chiếm 10%; 2% phải cắt thận và 1% cần phải can thiệp làm tắc mạch.
- Nhiễm khuẩn niệu và nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra. Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi thường gặp trong các trường hợp cần tạo đường vào đài bể thận từ phía trên bờ sườn với tỷ lệ khoảng 2%.- Tổn thương thủng đại tràng gặp khoảng 0,2% các trường hợp.
TÁN SỎI THẬN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG
Sự tiến bộ vượt bậc về công nghệ chế tạo máy, nội soi niệu quản ống mềm và các loại máy tán sỏi bằng laser, điện thuỷ lực cho phép thực hiện thành công những trường hợp tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng.
Tán sỏi ngoài cơ thể tỏ ra hiệu quả trong trường hợp sỏi thận đơn giản. Chính vì lý do đó nên tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng không phổ biến, chỉ định hạn chế trong những trường hợp sau:
- Chữa sỏi thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.
- Sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp đường dẫn niệu trong thận như: sỏi nằm trong túi thừa đài thận, đặc biệt trong trường hợp sỏi nằm ở túi thừa đài trên, sỏi thận trên bệnh nhân có hẹp khúc nối bể thận niệu quản…
- Sỏi thận trên bệnh nhân bắt buộc phải lấy hết sỏi: bệnh nhân là phi công, phụ nữ trẻ đang dự định có thai, bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng…
Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng phụ thuộc vị trí, kích thước sỏi, trình độ phẫu thuật viên và trang thiết bị.
Tổn thương đài bể thận và niệu quản mức độ nhẹ, do yếu tố cơ học trong quá trình phẫu thuật là tai biến – biến chứng thường gặp nhất (chiếm 71% các tai biến – biến chứng). Một số ít trường hợp niệu quản hoặc bể thận có thể bị thủng lỗ nhỏ, cần phải đặt JJ stent trong 4 – 6 tuần.
Tổn thương niệu quản bể thận do nhiệt khi tán sỏi có thể dẫn tới biến chứng hẹp đường tiết niệu trên thứ phát.
Nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng chiếm khoảng 1,3%, biến chứng chảy máu nặng trong tán sỏi thận nội soi niệu quản ngược dòng hiếm gặp các trường hợp nội soi niệu quản bể thận.
III- LẤY SỎI THẬN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG HOẶC SAU PHÚC MẠC
Những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trên tiết niệu mới phát triển mạnh mẽ. Năm 1990, Clayman và cộng sự đã thực hiện thành công một trường hợp cắt thận. Thành công này đã làm nền cho sự phát triển đa dạng của các phẫu thuật trên hệ tiết niệu qua nội soi ổ bụng cả trong và ngoài phúc mạc.
Chỉ định: bệnh nhân sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc lấy sỏi thận qua da, hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại, bệnh nhân sỏi thận trên thận không bình thường về giải phẫu như thận trong hố chậu, hẹp khúc nối niệu quản bể thận cần phải phẫu thuật tạo hình, bệnh nhân có sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như sỏi cystin.
Chống chỉ định: bệnh nhân có rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định, bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn cấp tính các cơ quan khác chưa được điều trị ổn định, bệnh nhân đang có sốc do giảm thể tích máu lưu hành.
Báo cáo về thành công 5/8 trường hợp mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc, 2 trường hợp không thành công do tạo khoang sau phúc mạc thất bại và 1 trường hợp sỏi di chuyển lên đài trên thận.
Nhiều tác giả đã mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc thành công trên bệnh nhân thận lạc chỗ có sỏi đường kính tới 4 cm.
Tổn thương các động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch máu có thể phải chuyển mổ mở cầm máu.
Một số tai biến – biến chứng liên quan tới đặt trocar. Tổn thương ruột trong quá trình phẫu thuật gặp khoảng 0,13% các trường hợp, trong đó tới 69% không được phát hiện trong lúc mổ.
Nguyễn Minh Tuấn
Khoa Ngoại BV Bạch Ma
