Đến nay, các quy định pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) đã hình thành hành lang pháp lý khá hoàn chỉnh tạo điều kiện thuận lợi cho việc đưa pháp luật về BHYT vào cuộc sống, nhằm thực hiện tốt nhiệm vụ bảo vệ sức khoẻ nhân dân và hoàn thành mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2020 theo tinh thần nghị quyết của Đại hội Đảng lần thứ X.
Để nhân dân hiểu rõ hơn các quy định của pháp luật về chính sách BHYT từ đó tạo điều kiện thuận lợi trong việc thực thi theo pháp luật, Chuyên gia pháp luật Trương Hồng Dương, Vụ Pháp luật Văn phòng Chính phủ đã có bài viết hướng dẫn một số thủ tục mới trong việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT và mức đóng, mức chi trả khám bệnh, chữa bệnh đối với một số đối tượng tham gia BHYT.
Thủ tục BHYT thuận tiện hơn cho người tham gia bảo hiểm
Theo Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Tài chính số 09/2009/TTLT-BYT-BTC thì người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình đồng thời thẻ BHYT và một số giấy tờ tuỳ thân khác có ảnh, như chứng minh thư, hộ chiếu, bằng lái xe. Trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT; trường hợp chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với Bảo hiểm xã hội và chịu trách nhiêm trước pháp luật về việc xác nhận này.
Để cụ thể hoá Luật và hướng dẫn thực hiện, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT và có hiệu lực vào ngày 01/10/2009.
Tuy nhiên, đến nay không phải tất cả mọi người dân đều đã nắm rõ, hiểu rõ và thực thi Luật này một cách thuần thục. Vì vậy, người dân rất mong muốn được hướng dẫn cụ thể, tường tận về các thủ tục khám, chữa bệnh bằng BHYT.
Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và phải xuất trình giấy tờ quy định nói trên trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT.
Trường hợp cấp cứu tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với bảo hiểm xã hội thì cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý và các chứng từ hợp lệ về chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với bảo hiểm xã hội.
Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định và hồ sơ chuyển viện theo quy định của Bộ Y tế. Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thì phải xuất trình các giấy tờ quy định và phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở y tế. Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Cơ sở y tế chỉ hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế tuyến dưới.
Người có thẻ BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu khi đi công tác, khi làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ. Ngoài việc phải xuất trình các giấy tờ theo quy định, còn phải xuất trình giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú để được hưởng quyền lợi BHYT.
Chính sách BHYT đối với trẻ em, trẻ em mồ côi không nơi nương tựa, trẻ em bị bỏ rơi
Theo Nghị định số 67/2007/NĐ-CP hướng dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội thì trẻ em mồ côi không nơi nương tựa, trẻ em bị bỏ rơi là những trẻ em mồ côi cả cha và mẹ, trẻ em bị bỏ rơi, mất nguồn nuôi dưỡng; trẻ em mồ côi cha hoặc mẹ những người còn lại là mẹ hoặc cha mất tích theo quy định tại Điều 78 của Bộ Luật Dân sự hoặc không đủ năng lực, khả năng để nuôi dưỡng theo quy định của pháp luật; trẻ em có cha và mẹ, hoặc cha hoặc mẹ đang trong thời gian chấp hành hình phạt tù tại trại giam, không còn người nuôi dưỡng; trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ gia đình nghèo.
Theo quy định mới của Luật BHYT, mọi trẻ em dưới 6 tuổi không loại trừ trường hợp nào đều được Nhà nước cấp thẻ BHYT để khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp trẻ em từ đủ 6 tuổi trở lên, mồ côi không nơi nương tựa, trẻ em bị bỏ rơi thuộc đối tượng được hưởng chính sách bảo trợ xã hội hàng tháng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP hoặc thuộc diện gia đình nghèo hoặc là người dân tộc thiểu số hoặc là thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng hoặc thân nhân của những người làm việc trong lực lượng vũ trang hoặc cơ quan cơ yếu thì theo Luật BHYT cũng được cấp thẻ BHYT để khám bệnh, chữa bệnh.
Trẻ em không nơi nương tựa, trẻ em bị bỏ rơi từ đủ 6 tuổi trở lên không thuộc các nhóm đối tượng nêu trên, nếu khám bệnh, chữa bệnh bằng thẻ BHYT thì người giám hộ trẻ em đó phải mua thẻ BHYT cho trẻ em đó. Trường hợp trẻ em đó thuộc đối tượng là học sinh đang theo học các trường thì mức đóng 6 tháng là 60.000 đồng/người đối với khu vực thành thị và 50.000đồng/người đối với khu vực nông thôn, miền núi. Trường hợp trẻ em là người thuộc diện hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp thì mức đóng 6 tháng là 160.000 đồng/người đối với khu vực thành thị và 120.000 đồng/người đối với khu vực nông thôn. Trường hợp trẻ em đó không thuộc diện học sinh (không đi học) thì được Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng của người tham gia BHYT tự nguyện đối với người thuộc gia đình cận nghèo và 30% mức đóng của người tham gia BHYT tự nguyện đối người không thuộc diện gia đình cận nghèo. Mức đóng của người tham gia BHYT tự nguyện là 4,5% mức lương tối thiểu (tương đương 29.000đồng/tháng).
Trẻ em dưới 6 tuổi khi khám bệnh, chữa bệnh được Quỹ BHYT thanh toán 100%. Các trẻ em khác khi khám bệnh, chữa bệnh thuộc diện hưởng chính sách bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 67/2007 hoặc thuộc diện gia đình nghèo hoặc là người dân tộc thiểu số được Quỹ BHYT chi trả 95% tổng số tiền thanh toán khám bệnh, chữa bệnh, phần còn lại gia đình các em phải chi trả là 5%.
Trường hợp các em tham gia BHYT tự nguyện thì được Quỹ BHYT chi trả 80% tổng số tiền thanh toán khám bệnh, chữa bệnh, phần còn lại 20% do gia đình, người thân tự chi trả. Riêng trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em từ đủ 6 tuổi tại tuyến xã hoặc tại bất cứ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào có mức chi phí thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (tương đương 97.000 đồng) thì được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Chính sách BHYT đối với người già neo đơn
Theo quy định mới thì người già neo đơn hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng được Nhà nước cấp thẻ BHYT do ngân sách nhà nước với mức đóng góp là 4,5% mức lương tối thiểu (tương đương 29.000 đồng/tháng).
Người già neo đơn được Quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám bênh, chữa bệnh, phần còn lại người bệnh phải trả là 5% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Cũng theo chính sách mới, người già neo đơn khi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
Riêng trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh cho người già neo đơn tại tuyến xã hoặc tại bất cứ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào có mức chi phí thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (97.000 đồng/1 lần) thì được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Văn phòng Chính phủ
Để nhân dân hiểu rõ hơn các quy định của pháp luật về chính sách BHYT từ đó tạo điều kiện thuận lợi trong việc thực thi theo pháp luật, Chuyên gia pháp luật Trương Hồng Dương, Vụ Pháp luật Văn phòng Chính phủ đã có bài viết hướng dẫn một số thủ tục mới trong việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT và mức đóng, mức chi trả khám bệnh, chữa bệnh đối với một số đối tượng tham gia BHYT.
Thủ tục BHYT thuận tiện hơn cho người tham gia bảo hiểm
Theo Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Tài chính số 09/2009/TTLT-BYT-BTC thì người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình đồng thời thẻ BHYT và một số giấy tờ tuỳ thân khác có ảnh, như chứng minh thư, hộ chiếu, bằng lái xe. Trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT; trường hợp chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với Bảo hiểm xã hội và chịu trách nhiêm trước pháp luật về việc xác nhận này.
Để cụ thể hoá Luật và hướng dẫn thực hiện, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT và có hiệu lực vào ngày 01/10/2009.
Tuy nhiên, đến nay không phải tất cả mọi người dân đều đã nắm rõ, hiểu rõ và thực thi Luật này một cách thuần thục. Vì vậy, người dân rất mong muốn được hướng dẫn cụ thể, tường tận về các thủ tục khám, chữa bệnh bằng BHYT.
Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và phải xuất trình giấy tờ quy định nói trên trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT.
Trường hợp cấp cứu tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với bảo hiểm xã hội thì cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý và các chứng từ hợp lệ về chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với bảo hiểm xã hội.
Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định và hồ sơ chuyển viện theo quy định của Bộ Y tế. Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thì phải xuất trình các giấy tờ quy định và phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở y tế. Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Cơ sở y tế chỉ hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế tuyến dưới.
Người có thẻ BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu khi đi công tác, khi làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ. Ngoài việc phải xuất trình các giấy tờ theo quy định, còn phải xuất trình giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú để được hưởng quyền lợi BHYT.
Chính sách BHYT đối với trẻ em, trẻ em mồ côi không nơi nương tựa, trẻ em bị bỏ rơi
Theo Nghị định số 67/2007/NĐ-CP hướng dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội thì trẻ em mồ côi không nơi nương tựa, trẻ em bị bỏ rơi là những trẻ em mồ côi cả cha và mẹ, trẻ em bị bỏ rơi, mất nguồn nuôi dưỡng; trẻ em mồ côi cha hoặc mẹ những người còn lại là mẹ hoặc cha mất tích theo quy định tại Điều 78 của Bộ Luật Dân sự hoặc không đủ năng lực, khả năng để nuôi dưỡng theo quy định của pháp luật; trẻ em có cha và mẹ, hoặc cha hoặc mẹ đang trong thời gian chấp hành hình phạt tù tại trại giam, không còn người nuôi dưỡng; trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ gia đình nghèo.
Theo quy định mới của Luật BHYT, mọi trẻ em dưới 6 tuổi không loại trừ trường hợp nào đều được Nhà nước cấp thẻ BHYT để khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp trẻ em từ đủ 6 tuổi trở lên, mồ côi không nơi nương tựa, trẻ em bị bỏ rơi thuộc đối tượng được hưởng chính sách bảo trợ xã hội hàng tháng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP hoặc thuộc diện gia đình nghèo hoặc là người dân tộc thiểu số hoặc là thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng hoặc thân nhân của những người làm việc trong lực lượng vũ trang hoặc cơ quan cơ yếu thì theo Luật BHYT cũng được cấp thẻ BHYT để khám bệnh, chữa bệnh.
Trẻ em không nơi nương tựa, trẻ em bị bỏ rơi từ đủ 6 tuổi trở lên không thuộc các nhóm đối tượng nêu trên, nếu khám bệnh, chữa bệnh bằng thẻ BHYT thì người giám hộ trẻ em đó phải mua thẻ BHYT cho trẻ em đó. Trường hợp trẻ em đó thuộc đối tượng là học sinh đang theo học các trường thì mức đóng 6 tháng là 60.000 đồng/người đối với khu vực thành thị và 50.000đồng/người đối với khu vực nông thôn, miền núi. Trường hợp trẻ em là người thuộc diện hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp thì mức đóng 6 tháng là 160.000 đồng/người đối với khu vực thành thị và 120.000 đồng/người đối với khu vực nông thôn. Trường hợp trẻ em đó không thuộc diện học sinh (không đi học) thì được Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng của người tham gia BHYT tự nguyện đối với người thuộc gia đình cận nghèo và 30% mức đóng của người tham gia BHYT tự nguyện đối người không thuộc diện gia đình cận nghèo. Mức đóng của người tham gia BHYT tự nguyện là 4,5% mức lương tối thiểu (tương đương 29.000đồng/tháng).
Trẻ em dưới 6 tuổi khi khám bệnh, chữa bệnh được Quỹ BHYT thanh toán 100%. Các trẻ em khác khi khám bệnh, chữa bệnh thuộc diện hưởng chính sách bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 67/2007 hoặc thuộc diện gia đình nghèo hoặc là người dân tộc thiểu số được Quỹ BHYT chi trả 95% tổng số tiền thanh toán khám bệnh, chữa bệnh, phần còn lại gia đình các em phải chi trả là 5%.
Trường hợp các em tham gia BHYT tự nguyện thì được Quỹ BHYT chi trả 80% tổng số tiền thanh toán khám bệnh, chữa bệnh, phần còn lại 20% do gia đình, người thân tự chi trả. Riêng trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em từ đủ 6 tuổi tại tuyến xã hoặc tại bất cứ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào có mức chi phí thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (tương đương 97.000 đồng) thì được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Chính sách BHYT đối với người già neo đơn
Theo quy định mới thì người già neo đơn hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng được Nhà nước cấp thẻ BHYT do ngân sách nhà nước với mức đóng góp là 4,5% mức lương tối thiểu (tương đương 29.000 đồng/tháng).
Người già neo đơn được Quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám bênh, chữa bệnh, phần còn lại người bệnh phải trả là 5% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Cũng theo chính sách mới, người già neo đơn khi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
Riêng trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh cho người già neo đơn tại tuyến xã hoặc tại bất cứ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào có mức chi phí thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (97.000 đồng/1 lần) thì được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Văn phòng Chính phủ