10. Quyền, trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT được quy định như thế nào?
* Quyền của tổ chức, cá nhân đóng BHYT:
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ quan Nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT:
- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT.
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Giao thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện BHYT của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia BHYT khi có yêu cầu của tổ chức BHYT, người lao động hoặc đại diện của người lao động.
- Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT.
11. Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHYT được quy định như thế nào?
* Quyền của tổ chức BHYT:
- Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia BHYT và người tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về thực hiện BHYT.
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB BHYT, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp vi phạm theo quy định.
- Yêu cầu cơ sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về KCB để phục vụ công tác giám định BHYT.
- Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của pháp luật hoặc không đúng nội dung hợp đồng KCB BHYT.
- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT hoàn trả chi phí KCB mà tổ chức BHYT đã chi trả.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của tổ chức BHYT:
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.
- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT.
- Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT.
- Quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
- Ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB.
- Thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở KCB BHYT và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở KCB ban đầu.
- Kiểm tra chất lượng KCB; giám định BHYT.
- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT.
- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; ứng dụng CNTT trong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về BHYT; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT.
12. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT được quy định như thế nào?
* Quyền của cơ sở KCB BHYT:
- Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí KCB cho người tham gia BHYT tại cơ sở KCB.
- Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo hợp đồng KCB đã ký.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT:
- Tổ chức KCB bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT.
- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.
- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT.
- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp vi phạm theo quy định.
- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định.
13. Quyền và trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động được quy định như thế nào?
* Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động:
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB và người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ BHYT của người lao động.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật về BHYT làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động, người sử dụng lao động.
* Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động:
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT đối với người lao động, người sử dụng lao động.
- Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT.
- Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về BHYT.
14. Việc thanh tra, khiếu nại, tố cáo, giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm về BHYT được quy định như thế nào?
* Thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về BHYT.
* Việc khiếu nại và giải quyết khiếu nại đối với quyết định hành chính, hành vi hành chính về BHYT, việc tố cáo và giải quyết tố cáo vi phạm pháp luật về BHYT được thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.
* Tranh chấp về BHYT:
- Tranh chấp về BHYT là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm BHYT giữa các đối tượng:
+ Người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, người đại diện của người tham gia BHYT.
+ Tổ chức, cá nhân đóng BHYT theo quy định của pháp luật.
+ Tổ chức BHYT.
+ Cơ sở KCB BHYT.
- Tranh chấp về BHYT được giải quyết như sau:
+ Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hoà giải về nội dung tranh chấp.
+ Trường hợp hoà giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Toà án theo quy định của pháp luật.
* Xử lý vi phạm về BHYT:
- Người nào có hành vi vi phạm các quy định của Luật BHYT và các quy định khác của pháp luật có liên quan đến BHYT thì tuỳ theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
- Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì cùng với việc phải đóng số tiền chưa đóng, còn phải nộp số tiền lãi trong thời gian chậm đóng theo mức lãi suất cơ bản do Ngân hàng Nhà nước công bố; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền xử lý vi phạm hành chính, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc Nhà nước có trách nhiệm trích từ tài khoản tiền gửi của người có trách nhiệm đóng BHYT để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào quỹ BHYT./.
Tạp chí BHXH
* Quyền của tổ chức, cá nhân đóng BHYT:
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ quan Nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT:
- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT.
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Giao thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện BHYT của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia BHYT khi có yêu cầu của tổ chức BHYT, người lao động hoặc đại diện của người lao động.
- Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT.
11. Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHYT được quy định như thế nào?
* Quyền của tổ chức BHYT:
- Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia BHYT và người tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về thực hiện BHYT.
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB BHYT, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp vi phạm theo quy định.
- Yêu cầu cơ sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về KCB để phục vụ công tác giám định BHYT.
- Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của pháp luật hoặc không đúng nội dung hợp đồng KCB BHYT.
- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT hoàn trả chi phí KCB mà tổ chức BHYT đã chi trả.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của tổ chức BHYT:
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.
- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT.
- Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT.
- Quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
- Ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB.
- Thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở KCB BHYT và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở KCB ban đầu.
- Kiểm tra chất lượng KCB; giám định BHYT.
- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT.
- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; ứng dụng CNTT trong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về BHYT; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT.
12. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT được quy định như thế nào?
* Quyền của cơ sở KCB BHYT:
- Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí KCB cho người tham gia BHYT tại cơ sở KCB.
- Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo hợp đồng KCB đã ký.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
* Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT:
- Tổ chức KCB bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT.
- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.
- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT.
- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp vi phạm theo quy định.
- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định.
13. Quyền và trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động được quy định như thế nào?
* Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động:
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB và người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ BHYT của người lao động.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật về BHYT làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động, người sử dụng lao động.
* Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động:
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT đối với người lao động, người sử dụng lao động.
- Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT.
- Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về BHYT.
14. Việc thanh tra, khiếu nại, tố cáo, giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm về BHYT được quy định như thế nào?
* Thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về BHYT.
* Việc khiếu nại và giải quyết khiếu nại đối với quyết định hành chính, hành vi hành chính về BHYT, việc tố cáo và giải quyết tố cáo vi phạm pháp luật về BHYT được thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.
* Tranh chấp về BHYT:
- Tranh chấp về BHYT là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm BHYT giữa các đối tượng:
+ Người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, người đại diện của người tham gia BHYT.
+ Tổ chức, cá nhân đóng BHYT theo quy định của pháp luật.
+ Tổ chức BHYT.
+ Cơ sở KCB BHYT.
- Tranh chấp về BHYT được giải quyết như sau:
+ Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hoà giải về nội dung tranh chấp.
+ Trường hợp hoà giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Toà án theo quy định của pháp luật.
* Xử lý vi phạm về BHYT:
- Người nào có hành vi vi phạm các quy định của Luật BHYT và các quy định khác của pháp luật có liên quan đến BHYT thì tuỳ theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
- Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì cùng với việc phải đóng số tiền chưa đóng, còn phải nộp số tiền lãi trong thời gian chậm đóng theo mức lãi suất cơ bản do Ngân hàng Nhà nước công bố; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền xử lý vi phạm hành chính, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc Nhà nước có trách nhiệm trích từ tài khoản tiền gửi của người có trách nhiệm đóng BHYT để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào quỹ BHYT./.
Tạp chí BHXH
