Hỏi Bác Sĩ -
Phương pháp điều trị phổ biến nhất các vấn đề dây chằng được nhiều người áp dụng hiện nay là thực hiện mổ (phẫu thuật). Vậy bạn đã tìm hiểu những gì về nó?
Hỏi về mảnh ghép gân bánh chè trong mổ dây chằng chéo trước?
Câu hỏi bởi: Giấu tên
Chào bác sĩ.
Bác sĩ cho em hỏi, em đã mổ dây chằng chéo trước được 7 tháng. Bác sĩ phẫu thuật cho em sử dụng gân bánh chè. Nhưng mà em xem trên mạng thấy gân bánh chè là lấy 1 đoạn ngay ở giữa, đằng này bác sĩ phẫu thuật lại lấy 2 đoạn ở phía 2 bên. Bác sĩ cho em hỏi như vậy có đúng kỹ thuật không (phẫu thuật của em không phải 2 bó vì em chỉ thấy 2 đường hầm và 2 vít)? Liệu dây chằng tái tạo của em có đủ độ vững chắc không? Bác sĩ cho em hỏi thêm là sau mổ dây chằng khả năng dây chằng bị chùng dãn lỏng gối trở lại có cao không? Vì bây giờ em cảm giác gối lỏng, em tự lấy tay đẩy ở tư thế ngồi gối 90 độ có thể đẩy được xương chày ra trước. Nhưng sau mổ khi bác sĩ phẫu thuật kiểm tra thử thì em cảm giác gối vững hơn trước mổ, và từ khi mổ đến bây giờ em cũng không gặp thêm chấn thương nào cả và cũng không tập quá nặng. Vậy do đâu mà gối em lỏng lại, có thể là do cơ đùi vẫn còn teo nên gối lỏng và đẩy được xương chày ra trước hay không?
Cám ơn bác sĩ rất nhiều.
Bác sĩ Đỗ Hữu Thảnh
Chào bạn.
Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước chủ yếu là để xử lý tình trạng lỏng gối. Hiện nay phương pháp phổ biến là phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng trước khớp gối bằng cách tạo đường hầm ở lối cầu ngoài xương đùi và đường hầm ở mâm chày trong xương chày.
Dây chằng tái tạo thông thường sử dụng hai loại là: mảnh ghép tự thân bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân (hoặc gân bánh chè). Trong đó, đa số các tình huống được sử dụng mảnh ghép Hamstring, tức là mảnh ghép của gân bán gân (Semitendinosis Tendon) và mảnh ghép gân cơ thon (Glacilis Tendon). Như vậy bác sĩ đã sử dụng đúng kỹ thuật.
Sau khi phẫu thuật được 7 tháng có dấu hiệu lỏng khớp gối là cuộc phẫu thuật không thành công, dây chằng chéo trước không đủ căng để giữ cho khớp gối vững chắc. Nguyên nhân của hiện tượng này thường là dây chằng mới tái tạo bị chùng hoặc bị đứt trở lại mà không cần phải có chấn thương lớn đến khớp gối. Xương đùi bị teo không liên quan đến hiện tượng khớp gối lỏng, đẩy được xương chày ra phía trước chứng tỏ là dây chằng chéo bị chùng hoặc bị đứt.
Chúc bạn mạnh khỏe.
Khó co duỗi khi vừa mổ dây chằng và đau đùi sau
Câu hỏi bởi: Thanh Tùng
Chào bác sĩ.
Em tên Thanh Tùng năm nay 21 tuổi em vừa mổ dây chằng và đã được 4 tuần. Hôm qua trong lúc tập vật lý trị liệu tại nhà theo lời các bác sĩ dặn, em tập động tác nằm úp xuống duỗi thẳng chân và đưa lên cao và chân có móc thêm 1 quả tạ 2kg rồi giữ khoảng 10s. Những cái đầu thì không sao nhưng bỗng nhiên khi em hạ xuống thì nghe một tiếng tạch và giờ đùi sau của em hơi đau mỗi khi ngồi căng đùi hoặc duỗi chân thẳng chồm tới phía trước thì đùi em hơi đau. Em liền dừng lại và chườm đá ngay lập tức và không hoạt động nữa nhưng khi căng cơ vẫn hơi nhói đau. Em gửi hình chỗ tay em chạm vào là chỗ đau ạ.
Em cảm ơn bác sĩ rất nhiều ạ.
Bác sĩ Vũ Thị Tuyết Mai
Chào em.
Hiện tượng của em là bị căng cơ. Bây giờ em không luyện tập động tác đó nữa, nhưng vẫn phải luyện tập co duỗi khớp gối để giúp phục hồi chức năng khớp gối tốt. Em có thể chườm đá lạnh ngày 3 lần, uống thêm thuốc giảm đau Paradol Extra ngày 4 viên chia 2 lần, Myonal ngày 3 viên chia 3 lần. Sau khoảng 10 ngày bệnh hết đau em quay trở lại luyện tập theo như hướng dẫn của bác sĩ.
Chúc em mạnh khỏe.
Đau sau mổ dây chằng chéo trước
Câu hỏi bởi: Nguyễn Anh Tuấn
Thưa bác sĩ, cháu mổ tái tạo dây chằng chéo trước chân trái vào tháng 7/2015 (tức năm ngoái) đến nay chân cháu vẫn k thể duỗi căng chân thẳng ra được, những lúc chơi thể thao quá sức (vì đau nên cháu nghĩ quá sức chứ bản thân thấy k mệt gì lắm) thì bị đau chỗ gập phía sau gối trái khiến chân k duỗi thẳng được, bị đau, cứ cảm giác như gân chỗ đó k giãn ra được ý ạ. Cho hỏi bh làm thế nào để chân cháu có thể duỗi thẳng bình thường như trước ? Phải tập như thế nào ? Việc bị đau k duỗi được là do đâu mà ra ?
Cảm ơn bác sĩ !
Bác sĩ Nguyễn Quang Anh
Chào bạn,
Tình trạng chân của bạn hiện nay có khả năng là do bạn tập phục hồi chức năng ngay sau khi tập không tốt gây nên sự co giãn của các dây chằng khớp gối không đồng đều, phù hợp với các cử động khớp gối. Bạn nên đến khám chuyên khoa phục hồi chức năng để được khám, lượng giá các bác sĩ sẽ có lời khuyên cụ thể với bạn. Nếu ở Hà nội bạn hãy đến Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà nội 35 phố Lê Văn Thiêm, Thanh xuân, Hà nội.
Chúc bạn mạnh khỏe !
Mổ dây chằng chéo trước rồi nhưng thường nhức đầu gối không ngủ được có nguy hiểm không?
Câu hỏi bởi: Tam
Chào bác sĩ.
Em mổ dây chằng chéo trước, tuần đầu xuất viện em về nhà bị sốt. Tái khám bác sĩ đổi thuốc em hết sốt, nhưng lại chuyển qua nhức đầu gối không ngủ được. Bác sĩ làm ơn giải đáp giúp em là đang bị làm sao.
Em cảm ơn nhiều!
Bác sĩ Vũ Thị Tuyết Mai
Chào em.
Hiện tượng nhức đầu gối, nếu có kèm theo sưng và nóng đỏ tại đầu gối thì rất có thể em bị nhiễm trùng vết mổ. Em cần quay lại cơ sở phẫu thuật để chữa trị sớm.
Chúc em mạnh khỏe.
Bị sốt nhẹ liên tục mấy ngày sau khi mổ dây chằng chéo trước 2 tuần phải làm sao?
Câu hỏi bởi: Trần Nam
Chào bác sĩ!
Em năm nay 22 tuổi, vừa mới mổ dây chằng chéo trước gối trái được gần 2 tuần. 10 ngày đầu tiên em thấy cơ thể rất khỏe nhưng sau đó em bị sốt nhẹ liên tục mấy ngày, cứ đến 1h sáng là gối đau nhức không ngủ được. Em không biết tại sao, ban ngày chân em khỏe không đau nhức nhưng đau đầu và sốt nhẹ, đến tối thì đau nhức không ngủ được. Hỏi bác sĩ chữa trị của em thì bảo là dịch khớp gối của em ra ít nhưng sao lại đau và sốt vậy. Em đang uống Panadol cho hạ sốt nhưng 4 ngày qua đêm nào cũng rất đau và không hạ sốt. Xin bác sĩ giải đáp giúp em.
Em xin cảm ơn!
Bác sĩ Nguyễn Thị Hòa
Chào bạn!
Có một số biến chứng sau phẫu thuật dây chằng chéo trước:
Đau: Đau thường trong một vài ngày nhất là sau khi làm thủ thuật KJ, còn trong làm thủ thuật DIDT thì hầu hết là không đau. Thông thường cơ thể sẽ tự điều chỉnh và giảm đau dần. Cải tiến các kỹ thuật mổ (sử dụng nội soi, không bất động sau mổ, cho đi sớm với nạng,…) sẽ có hiệu quả giảm đau nhiều với các thủ thuật ít sang chấn. Nếu khi quá đau cần phải khám lại có hệ thống để tìm các biến chứng (là lí do của đau) ví dụ như tụ máu trong gối,….
Máu tụ trong gối: Mọi can thiệp đều có thể gây chảy máu, đặc biệt thuận lợi ở người bệnh uống thuốc chống đông. Máu tụ thường triệu chứng bằng vết bầm tím (ecchymoses), sau đó chuyển sang xanh lá cây, vàng,… mất đi sau một vài tuần. Đôi khi lượng máu tích tụ lại trong khớp tăng lên tạo thành máu tụ (hémarthrose) làm cho khớp gối sưng to, đau. Cần phải mổ lại để rửa sạch và lấy hết máu tụ.
Nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguy cơ chung của phẫu thuật. Nhưng với phẫu thuật khớp gối lại hiếm gặp, tuy nhiên nếu có thì rất nặng. Theo dõi trong những tuần đầu sau phẫu thuật, xuất hiện dấu hiệu: đau, sốt, gối sưng to, chảy dịch ở vết mổ…. Cần phải cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để biết rõ là loại vi khuẩn gì, và chữa trị kháng sinh cho phù hợp. Mở lại gối để rửa sạch là rất cần thiết. Với cách này thông thường có thể chữa khỏi nhiễm trùng khớp gối.
Tắc mạch: Là hình thành các cục máu đông ở trong tĩnh mạch, nó có thể giải quyết được bằng chữa trị chống đông dự phòng. Biến chứng này có thể đưa lại những nguy cơ rất nặng: nhồi máu phổi.
Loạn dưỡng thần kinh: Là hội chứng có tính chất cứng gối sớm, phối hợp với đau và phù nề. Nguyên nhân của biến chứng này vẫn còn chưa biết. Người ta quan sát thấy hay xuất hiện ở những bệnh nhân lo lắng. Tiến triển theo hướng khỏi dần nhưng rất lâu (nhiều tháng hoặc nhiều năm). Hội chứng này đôi khi có thể để lại những di chứng như cứng khớp, hay đau. Để hiểu hơn về bệnh hãy tham khảo thêm bài témoignage trong tạp chí Le Monde.
Cứng gối: Đây là nguy cơ của tất cả các can thiệp vào khớp gối. Nó hay gây dính ở trong khớp. Cần phải cho khớp gối vận động cưỡng bức dưới gây mê toàn thân, nếu muộn hơn thì phải mổ để giải phóng các dây chằng. Hội chứng “hòn bi” (cyclope) gây nên hạn chế duỗi gối , đây cũng là biến chứng đặc biệt của phẫu thuật tạo hình dây chằng.
Biến chứng trên da. Sẹo mổ có thể có những vùng mất cảm giác, ngược lại có những vùng tăng cảm giác đau do còn đầu thần kinh tạo thành những u thần kinh nhỏ (névrome).
Trên đây là những biến chứng nhỏ của phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước. Những biến chứng của nó không phải là không nặng, đặc biệt có cả những tình huống thoái hoá khớp, kẹt khớp, hay có khi phải cắt cụt,.. Nhưng phần lớn nó sẽ khỏi và không có một di chứng gì, không có bất cứ một bất tiện nào trong cuộc sống hằng ngày. Trường hợp của bạn cần quay lại bệnh viện tái khám để tìm lí do xem có nhiễm trùng hay tụ máu không và can thiệp sớm.
Chúc bạn sớm lành bệnh!
Phương pháp điều trị phổ biến nhất các vấn đề dây chằng được nhiều người áp dụng hiện nay là thực hiện mổ (phẫu thuật). Vậy bạn đã tìm hiểu những gì về nó?
Hỏi về mảnh ghép gân bánh chè trong mổ dây chằng chéo trước?
Câu hỏi bởi: Giấu tên
Chào bác sĩ.
Bác sĩ cho em hỏi, em đã mổ dây chằng chéo trước được 7 tháng. Bác sĩ phẫu thuật cho em sử dụng gân bánh chè. Nhưng mà em xem trên mạng thấy gân bánh chè là lấy 1 đoạn ngay ở giữa, đằng này bác sĩ phẫu thuật lại lấy 2 đoạn ở phía 2 bên. Bác sĩ cho em hỏi như vậy có đúng kỹ thuật không (phẫu thuật của em không phải 2 bó vì em chỉ thấy 2 đường hầm và 2 vít)? Liệu dây chằng tái tạo của em có đủ độ vững chắc không? Bác sĩ cho em hỏi thêm là sau mổ dây chằng khả năng dây chằng bị chùng dãn lỏng gối trở lại có cao không? Vì bây giờ em cảm giác gối lỏng, em tự lấy tay đẩy ở tư thế ngồi gối 90 độ có thể đẩy được xương chày ra trước. Nhưng sau mổ khi bác sĩ phẫu thuật kiểm tra thử thì em cảm giác gối vững hơn trước mổ, và từ khi mổ đến bây giờ em cũng không gặp thêm chấn thương nào cả và cũng không tập quá nặng. Vậy do đâu mà gối em lỏng lại, có thể là do cơ đùi vẫn còn teo nên gối lỏng và đẩy được xương chày ra trước hay không?
Cám ơn bác sĩ rất nhiều.
Bác sĩ Đỗ Hữu Thảnh
Chào bạn.
Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước chủ yếu là để xử lý tình trạng lỏng gối. Hiện nay phương pháp phổ biến là phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng trước khớp gối bằng cách tạo đường hầm ở lối cầu ngoài xương đùi và đường hầm ở mâm chày trong xương chày.
Dây chằng tái tạo thông thường sử dụng hai loại là: mảnh ghép tự thân bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân (hoặc gân bánh chè). Trong đó, đa số các tình huống được sử dụng mảnh ghép Hamstring, tức là mảnh ghép của gân bán gân (Semitendinosis Tendon) và mảnh ghép gân cơ thon (Glacilis Tendon). Như vậy bác sĩ đã sử dụng đúng kỹ thuật.
Sau khi phẫu thuật được 7 tháng có dấu hiệu lỏng khớp gối là cuộc phẫu thuật không thành công, dây chằng chéo trước không đủ căng để giữ cho khớp gối vững chắc. Nguyên nhân của hiện tượng này thường là dây chằng mới tái tạo bị chùng hoặc bị đứt trở lại mà không cần phải có chấn thương lớn đến khớp gối. Xương đùi bị teo không liên quan đến hiện tượng khớp gối lỏng, đẩy được xương chày ra phía trước chứng tỏ là dây chằng chéo bị chùng hoặc bị đứt.
Chúc bạn mạnh khỏe.
Khó co duỗi khi vừa mổ dây chằng và đau đùi sau
Câu hỏi bởi: Thanh Tùng
Chào bác sĩ.
Em tên Thanh Tùng năm nay 21 tuổi em vừa mổ dây chằng và đã được 4 tuần. Hôm qua trong lúc tập vật lý trị liệu tại nhà theo lời các bác sĩ dặn, em tập động tác nằm úp xuống duỗi thẳng chân và đưa lên cao và chân có móc thêm 1 quả tạ 2kg rồi giữ khoảng 10s. Những cái đầu thì không sao nhưng bỗng nhiên khi em hạ xuống thì nghe một tiếng tạch và giờ đùi sau của em hơi đau mỗi khi ngồi căng đùi hoặc duỗi chân thẳng chồm tới phía trước thì đùi em hơi đau. Em liền dừng lại và chườm đá ngay lập tức và không hoạt động nữa nhưng khi căng cơ vẫn hơi nhói đau. Em gửi hình chỗ tay em chạm vào là chỗ đau ạ.
Em cảm ơn bác sĩ rất nhiều ạ.
Bác sĩ Vũ Thị Tuyết Mai
Chào em.
Hiện tượng của em là bị căng cơ. Bây giờ em không luyện tập động tác đó nữa, nhưng vẫn phải luyện tập co duỗi khớp gối để giúp phục hồi chức năng khớp gối tốt. Em có thể chườm đá lạnh ngày 3 lần, uống thêm thuốc giảm đau Paradol Extra ngày 4 viên chia 2 lần, Myonal ngày 3 viên chia 3 lần. Sau khoảng 10 ngày bệnh hết đau em quay trở lại luyện tập theo như hướng dẫn của bác sĩ.
Chúc em mạnh khỏe.
Đau sau mổ dây chằng chéo trước
Câu hỏi bởi: Nguyễn Anh Tuấn
Thưa bác sĩ, cháu mổ tái tạo dây chằng chéo trước chân trái vào tháng 7/2015 (tức năm ngoái) đến nay chân cháu vẫn k thể duỗi căng chân thẳng ra được, những lúc chơi thể thao quá sức (vì đau nên cháu nghĩ quá sức chứ bản thân thấy k mệt gì lắm) thì bị đau chỗ gập phía sau gối trái khiến chân k duỗi thẳng được, bị đau, cứ cảm giác như gân chỗ đó k giãn ra được ý ạ. Cho hỏi bh làm thế nào để chân cháu có thể duỗi thẳng bình thường như trước ? Phải tập như thế nào ? Việc bị đau k duỗi được là do đâu mà ra ?
Cảm ơn bác sĩ !
Bác sĩ Nguyễn Quang Anh
Chào bạn,
Tình trạng chân của bạn hiện nay có khả năng là do bạn tập phục hồi chức năng ngay sau khi tập không tốt gây nên sự co giãn của các dây chằng khớp gối không đồng đều, phù hợp với các cử động khớp gối. Bạn nên đến khám chuyên khoa phục hồi chức năng để được khám, lượng giá các bác sĩ sẽ có lời khuyên cụ thể với bạn. Nếu ở Hà nội bạn hãy đến Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà nội 35 phố Lê Văn Thiêm, Thanh xuân, Hà nội.
Chúc bạn mạnh khỏe !
Mổ dây chằng chéo trước rồi nhưng thường nhức đầu gối không ngủ được có nguy hiểm không?
Câu hỏi bởi: Tam
Chào bác sĩ.
Em mổ dây chằng chéo trước, tuần đầu xuất viện em về nhà bị sốt. Tái khám bác sĩ đổi thuốc em hết sốt, nhưng lại chuyển qua nhức đầu gối không ngủ được. Bác sĩ làm ơn giải đáp giúp em là đang bị làm sao.
Em cảm ơn nhiều!
Bác sĩ Vũ Thị Tuyết Mai
Chào em.
Hiện tượng nhức đầu gối, nếu có kèm theo sưng và nóng đỏ tại đầu gối thì rất có thể em bị nhiễm trùng vết mổ. Em cần quay lại cơ sở phẫu thuật để chữa trị sớm.
Chúc em mạnh khỏe.
Bị sốt nhẹ liên tục mấy ngày sau khi mổ dây chằng chéo trước 2 tuần phải làm sao?
Câu hỏi bởi: Trần Nam
Chào bác sĩ!
Em năm nay 22 tuổi, vừa mới mổ dây chằng chéo trước gối trái được gần 2 tuần. 10 ngày đầu tiên em thấy cơ thể rất khỏe nhưng sau đó em bị sốt nhẹ liên tục mấy ngày, cứ đến 1h sáng là gối đau nhức không ngủ được. Em không biết tại sao, ban ngày chân em khỏe không đau nhức nhưng đau đầu và sốt nhẹ, đến tối thì đau nhức không ngủ được. Hỏi bác sĩ chữa trị của em thì bảo là dịch khớp gối của em ra ít nhưng sao lại đau và sốt vậy. Em đang uống Panadol cho hạ sốt nhưng 4 ngày qua đêm nào cũng rất đau và không hạ sốt. Xin bác sĩ giải đáp giúp em.
Em xin cảm ơn!
Bác sĩ Nguyễn Thị Hòa
Chào bạn!
Có một số biến chứng sau phẫu thuật dây chằng chéo trước:
Đau: Đau thường trong một vài ngày nhất là sau khi làm thủ thuật KJ, còn trong làm thủ thuật DIDT thì hầu hết là không đau. Thông thường cơ thể sẽ tự điều chỉnh và giảm đau dần. Cải tiến các kỹ thuật mổ (sử dụng nội soi, không bất động sau mổ, cho đi sớm với nạng,…) sẽ có hiệu quả giảm đau nhiều với các thủ thuật ít sang chấn. Nếu khi quá đau cần phải khám lại có hệ thống để tìm các biến chứng (là lí do của đau) ví dụ như tụ máu trong gối,….
Máu tụ trong gối: Mọi can thiệp đều có thể gây chảy máu, đặc biệt thuận lợi ở người bệnh uống thuốc chống đông. Máu tụ thường triệu chứng bằng vết bầm tím (ecchymoses), sau đó chuyển sang xanh lá cây, vàng,… mất đi sau một vài tuần. Đôi khi lượng máu tích tụ lại trong khớp tăng lên tạo thành máu tụ (hémarthrose) làm cho khớp gối sưng to, đau. Cần phải mổ lại để rửa sạch và lấy hết máu tụ.
Nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguy cơ chung của phẫu thuật. Nhưng với phẫu thuật khớp gối lại hiếm gặp, tuy nhiên nếu có thì rất nặng. Theo dõi trong những tuần đầu sau phẫu thuật, xuất hiện dấu hiệu: đau, sốt, gối sưng to, chảy dịch ở vết mổ…. Cần phải cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để biết rõ là loại vi khuẩn gì, và chữa trị kháng sinh cho phù hợp. Mở lại gối để rửa sạch là rất cần thiết. Với cách này thông thường có thể chữa khỏi nhiễm trùng khớp gối.
Tắc mạch: Là hình thành các cục máu đông ở trong tĩnh mạch, nó có thể giải quyết được bằng chữa trị chống đông dự phòng. Biến chứng này có thể đưa lại những nguy cơ rất nặng: nhồi máu phổi.
Loạn dưỡng thần kinh: Là hội chứng có tính chất cứng gối sớm, phối hợp với đau và phù nề. Nguyên nhân của biến chứng này vẫn còn chưa biết. Người ta quan sát thấy hay xuất hiện ở những bệnh nhân lo lắng. Tiến triển theo hướng khỏi dần nhưng rất lâu (nhiều tháng hoặc nhiều năm). Hội chứng này đôi khi có thể để lại những di chứng như cứng khớp, hay đau. Để hiểu hơn về bệnh hãy tham khảo thêm bài témoignage trong tạp chí Le Monde.
Cứng gối: Đây là nguy cơ của tất cả các can thiệp vào khớp gối. Nó hay gây dính ở trong khớp. Cần phải cho khớp gối vận động cưỡng bức dưới gây mê toàn thân, nếu muộn hơn thì phải mổ để giải phóng các dây chằng. Hội chứng “hòn bi” (cyclope) gây nên hạn chế duỗi gối , đây cũng là biến chứng đặc biệt của phẫu thuật tạo hình dây chằng.
Biến chứng trên da. Sẹo mổ có thể có những vùng mất cảm giác, ngược lại có những vùng tăng cảm giác đau do còn đầu thần kinh tạo thành những u thần kinh nhỏ (névrome).
Trên đây là những biến chứng nhỏ của phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước. Những biến chứng của nó không phải là không nặng, đặc biệt có cả những tình huống thoái hoá khớp, kẹt khớp, hay có khi phải cắt cụt,.. Nhưng phần lớn nó sẽ khỏi và không có một di chứng gì, không có bất cứ một bất tiện nào trong cuộc sống hằng ngày. Trường hợp của bạn cần quay lại bệnh viện tái khám để tìm lí do xem có nhiễm trùng hay tụ máu không và can thiệp sớm.
Chúc bạn sớm lành bệnh!
Theo ViCare